Главе Талдомского городского округа Московской области	
(наименование должности руководителя)	
Администрации Талдомского городского округа	
(наименование организации)	
Крупенину Ю.В.	
(Фамилия И.О. руководителя)	
	
от 		

(Фамилия имя  отчество )	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных от арендатора 
договор №___________ от ____________ кадастровый номер _____________________________

Я,		
	(ф.и.о)

(представитель юридического лица)	

даю согласие  Комитету по управлению имуществом  Администрации Талдомского городского округа
(наименование организации)	
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях обеспечения информирования о размере текущей и просроченной задолженности, иную информацию, касающуюся услуг, предоставляемых Арендатору, информацию об изменениях условий Договора, о новых заключённых Договорах, а именно:
1. Дата рождения		
(число, месяц, год)	
2. Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, номер и серия документа,	
Дата выдачи 	
	
кем и когда выдан)	
3. Адрес регистрации по месту жительства		
	
(почтовый адрес)	
4. Адрес фактический 		
	(почтовый адрес фактический)	

5. ИНН	______________________ / ОГРН(для юр.лиц)____________________________	
		
6. СНИЛС_______________________________________
7. Номер мобильного телефона ______________________		
8. Адрес электронной почты _________________________	
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).	
					
(Фамилия И.О.)		(подпись)		(дата)